申请表格

  1. 填寫以下表格,或下載 PDF 表格      
    注意:只能使用 Acrobat Reader 來填寫 PDF 表格。
  2. 打印表格
  3. 簽名並請您的醫生或專業的認證人員簽名
  4. 用郵寄、電子郵件、傳真或本人親自遞交的方式來繳交打印出來的表格。
    不能儲存這份網上表格。
    此網站不會收集或傳送任何個人資料。
California Phones California Telephone Access Program
California Public Utilities Commission Deaf and Disabled Telecommunications Program

立即申請!只要三個簡單的步驟

1. 填寫此部分


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我希望資料使用:*

重要提示!簽署前請先閱讀。有限責任契約申請人特此同意 CPUC 及 / 或加州、及 / 或加州通訊 基金會 (CCAF) 對於此服務內向申請人提供的通訊設備 ( 下稱「本設備」) 之擁有、使用、狀況 及或操作,不提供任何明示或暗示擔保。申請人特此同意就任何及所有第三方就任何形式與本設 備之擁有、使用、狀況及或操作有關的索償、費用 ( 包括但不限於合理的律師費用 ) 及損失對 CPUC 、加利福尼亞州及 / 或 CCAF 予以保障賠償、辯護並使其免受傷害。申請人特此同意對 於藉由或透過與本設備之擁有、使用及 / 或操作而直接或間接導致或指稱導致的任何法律責任、 損失或損害,CPUC 、加利福尼亞州及 / 或 CCAF 一概無須為申請人或其他任何人士負責。我確 認本人目前住在加利福尼亞州和已訂購電話服務。

注意:為了向您提供最合適的電話,請謹慎選擇設備。CTAP 將會修理或替換設備,如 1)向客 戶借出的設備停止運作或發生故障或 2)客戶的殘障證明有所變更。請退回設備及製造商包裝內 的所有原本零件。

隱私權保護聲明:CPUC DDTP 在公用事業法規 第 § 2881條允許之下,僅使用此表格來收集私 人資料以處理文件與身分證明。除非另行告知,您必須填寫所有表格上所列的項目,如填寫不完整,將會影響到表格處理的過程。您所填寫的資料在一定法律範圍內被保密, 且您可要求查看此資料。DDTP遵行1977年信息法和它的隱私權保護政策。相關聯絡資訊可於網頁。http://ddtp.cpuc.ca.gov/privacy.aspx.查詢。

哪些人員可以認證我是否有資格申請設備? 申請人在填寫第一部分資料後,須經下列認證人員之一在您的表上簽名:醫生、醫師助理、醫護師、聽力師、助聽器驗配師、驗光師、復 健部職業復健處顧問、加州Riverside/Fremont 聾人學 校督學/聽力師、或語言病理學家。在提交申請表之前,須由以上認證人員之一填 寫表中的第二 部分。我們不接受中藥醫生、脊椎推拿治療師或針灸醫生的簽名。

立即打印並請您的授權認證專業人員填寫第二部份,
然後將表格交還給您簽名並提交。

2. 由授權的認證人員填寫此部分。 (按摩治療師或針炙師簽名無效)。Have this section completed by an authorized Certifying Agent.

Impairment(s) of the Applicant (Check All That Apply):
Hearing Loss:
Mobility:
Notes:
I certify that the above named person has the impairment(s) marked above that restrict(s) his or her use of the telephone and qualifies for equipment provided under California state legislation.
Telephone ( )
Fax ( )
(No stamped signatures accepted)
*For Licensed Hearing Aid Dispensers – I certify that I have fitted the above person with an amplified device and have the individual's hearing records on file.

3. 選擇以下一種方法交回此表格

請把填好的表格交至下列任何一間服務中心,即可在當天取得電話:服務中心位置請查 看此網站(www.californiaphones.org)

郵寄至: CTAP logoCTAP/California Phones
P.O. Box 30310, Stockton, CA 95213

傳真至: 1-800-889-3974

如果您在填寫此申請表時需要協助, 或想要資訊,或需要更多申請表格,請瀏覽 www.californiaphones.org 支持網路線上咨詢。聯絡中心營業時間:週一至週五(上午8 時至下午6 時),假日除外。請檢查網站或致電聯絡中心營業時間以確認時間。

English: 1-800-806-1191
粵語: 1-866-324-8754
Hmoob: 1-866-880-3394
: 1-866-324-8747
Русский: 1-855-546-7500
Español: 1-800-949-5650
Tiếng Việt: 1-855-247-0106
Fax: 1-800-889-3974
TTY English: 1-800-806-4474
TTY Español: 1-844-867-1135
English email:
info@CaliforniaPhones.org
Email en Español:
info-es@CaliforniaPhones.org