重要提示！簽署前請先閱讀。有限責任契約申請人特此同意 CPUC 及 / 或加州、及 / 或加州通訊 基金會 (CCAF) 對於此服務內向申請人提供的通訊設備 ( 下稱「本設備」) 之擁有、使用、狀況 及或操作，不提供任何明示或暗示擔保。申請人特此同意就任何及所有第三方就任何形式與本設 備之擁有、使用、狀況及或操作有關的索償、費用 ( 包括但不限於合理的律師費用 ) 及損失對 CPUC 、加利福尼亞州及 / 或 CCAF 予以保障賠償、辯護並使其免受傷害。申請人特此同意對 於藉由或透過與本設備之擁有、使用及 / 或操作而直接或間接導致或指稱導致的任何法律責任、 損失或損害，CPUC 、加利福尼亞州及 / 或 CCAF 一概無須為申請人或其他任何人士負責。我確 認本人目前住在加利福尼亞州和已訂購電話服務。

注意：為了向您提供最合適的電話，請謹慎選擇設備。CTAP 將會修理或替換設備，如 1）向客 戶借出的設備停止運作或發生故障或 2）客戶的殘障證明有所變更。請退回設備及製造商包裝內 的所有原本零件。

隱私權保護聲明：CPUC DDTP 在公用事業法規 第 § 2881條允許之下，僅使用此表格來收集私 人資料以處理文件與身分證明。除非另行告知，您必須填寫所有表格上所列的項目,如填寫不完整,將會影響到表格處理的過程。您所填寫的資料在一定法律範圍內被保密, 且您可要求查看此資料。DDTP遵行1977年信息法和它的隱私權保護政策。相關聯絡資訊可於網頁。https://ddtp.cpuc.ca.gov/privacy.aspx.查詢。

哪些人員可以認證我是否有資格申請設備? 申請人在填寫第一部分資料後，須經下列認證人員之一在您的表上簽名：醫生、醫師助理、醫護師、聽力師、助聽器驗配師、驗光師、復 健部職業復健處顧問、加州Riverside/Fremont 聾人學 校督學／聽力師、或語言病理學家。在提交申請表之前，須由以上認證人員之一填 寫表中的第二 部分。我們不接受中藥醫生、脊椎推拿治療師或針灸醫生的簽名。

2. 由授權的認證人員填寫此部分。 (按摩治療師或針炙師簽名無效)。Have this section completed by an authorized Certifying Agent.

3. 選擇以下一種方法交回此表格

如果您在填寫此申請表時需要協助, 或想要資訊,或需要更多申請表格，請瀏覽 www.californiaphones.org 支持網路線上咨詢。聯絡中心營業時間：週一至週五（上午8 時至下午6 時），假日除外。請檢查網站或致電聯絡中心營業時間以確認時間。