Solicitud

  1. Llene el formulario a continuación, o descargue el PDF
    Nota: Use solo Acrobat Reader para completar el formulario en PDF.
  2. Imprímalo
  3. Firme y pídale a su médico o profesional certificado que firme
  4. Envíe el formulario impreso por correo postal, email, por fax o en persona. Este formulario en línea no puede guardarse. En este sitio de Internet no se está recopilando ni transmitiendo ninguna información personal.
California Phones California Telephone Access Program
California Public Utilities Commission Deaf and Disabled Telecommunications Program

¡Haga su solicitud hoy mismo! 3 pasos sencillos:

1. Llene esta sección.

Inicial
Dirección de correo electrónico
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Raza:
Prefiero materiales en:*

IMPORTANTE, LEA ANTES DE FIRMAR Contrato de Responsablilidad Limitada. Por la presente el solicitante acuerda que la CPUC y/o el estado de California y/o la California Communications Access Foundation (Fundación de Acceso a las Comunicaciones de California – CCAF) no extienden ninguna garantía, ya sea expresa o implícita con respecto a la posesión, uso, condición y/o operación del equipo de telecomunicación proporcionado al solicitante como parte de este programa (el Equipo). El solicitante acuerda por la presente indemnificar, defender y no hacer responsable a la CPUC, al estado de California y/o la CCAF de todas y cualesquiera demanda de terceras partes, costos, (incluidos sin limitación los honorarios usuales de abogados) y cualesquiera pérdidas emergentes relativas a las posesión, uso, condición y/o operación del Equipo. El solicitante acuerda por la presente que la CPUC, el estado de California y/o la CCAF no tendrán ninguna responsabilidad legal hacia el solicitante o cualquier otra persona con respecto a cualquier responsabilidad, pérdida, o daño causados o que se alegue que fueron causados, directa o indirectamente, por o mediante la posesión, uso y/o operación del Equipo. Verifico que vivo en un hogar que se suscribe a servicio telefónico local en California.

NOTA: Por favor escoja su equipo cuidadosamente porque queremos darle el teléfono más apropiado. CTAP reparará o cambiará equipo si 1) el equipo prestado al consumidor deja de trabajar o funciona mal o 2) si el certificado de discapacidad del consumidor cambia. Favor de devolver el equipo con todas las partes originales en el empaque del manufacturador.

NOTIFICACIÓN DE PRIVACIDAD: El Programa de Telecomunicaciones para las Personas Discapacitadas y Sordas, de la Comisión de Servicios Públicos de California (CPUC DDTP, por sus siglas en inglés), bajo la autoridad de la § 2881 del Código de Servicios Públicos, usa este formulario para recopilar información personal, únicamente para fines de identificación y tramitación de documentos. A menos que se indique lo contrario, toda la información solicitada es obligatoria, y la información incompleta podría resultar en la tramitación incorrecta. La información que se envíe se mantendrá confidencial, en la medida en que lo permita la ley, y está disponible para que la revise usted. El DDTP cumple con la Ley sobre las Prácticas de Información de 1977, y su Política de Privacidad e información de contacto se encuentran en línea en http://ddtp.cpuc.ca.gov/privacy.aspx?LangType=1034

¿Quién está calificado para verificar si reúno los requisitos a fin de que yo pueda recibir el equipo? Después de llenar la sección 1, lleve este formulario a alguno de los siguientes agentes de certificación que pueden firmar su formulario: un médico, un asistente médico, un audiólogo, un cirujano, un proveedor de aparatos para la sordera, un optometrista, un médico de la Administración de Veteranos, un asesor de rehabilitación vocacional del Departamento de Rehabilitación, un Superintendente de una escuela para Sordos de Riverside/Fremont o un patólogo del habla y lenguaje. Uno de estos agentes de certificación deberá llenar la sección 2 antes de que usted nos pueda presentar el documento. No aceptamos firmas de herbolarios, quiroprácticos ni acupunturistas.
Imprima ahora y pídale a su profesional autorizado de certificación que complete la sección dos, y que le devuelva el formulario a usted para que lo firme y lo envíe.

2. Pídale a un agente de certificación autorizado que llene esta sección. Have this section completed by an authorized Certifying Agent.

Impairment(s) of the Applicant (Check All That Apply):
Hearing Loss:
Mobility:
Notes:
I certify that the above named person has the impairment(s) marked above that restrict(s) his or her use of the telephone and qualifies for equipment provided under California state legislation.
Telephone ( )
Fax ( )
(No stamped signatures accepted)
*For Licensed Hearing Aid Dispensers – I certify that I have fitted the above person with an amplified device and have the individual's hearing records on file.

3. Elija una forma para hacernos llegar este formulario de regreso.

Lleve su formulario debidamente llenado a uno de nuestros Centros de Servicio y reciba el teléphono el mismo día. Consulte encuentra la ubicación de los Centros de Servicio Web Site (www.CaliforniaPhones.org).

Envíelo por correo a: CTAP logoCTAP/California Phones
P.O. Box 30310, Stockton, CA 95213

Envíelo por fax a:
1-800-889-3974

Si usted envía el formulario por correo, email, o transmisión facsímil, espere una carta de aprobación en el correo dentro de una semana y entonces llame (o visite a un Centro de Servicio) ¡para determinar cuál es el mejor teléfono para usted! Entonces, podemos enviarle su teléfono, o lo puede recoger en un Centro de Servicio. Horario del Centro de Contacto: lunes a viernes de 7:00 AM a 6:00 PM, y el sábado de 9:00 AM a 4:00 PM.

Español: 1-800-949-5650
English: 1-800-806-1191
: 1-866-324-8747
:1-866-324-8754
Tiếng Việt: 1-855-247-0106
Русский: 1-855-546-7500
Hmoob: 1-866-880-3394
TTY: 1-800-806-4474
Email en español:
info-es@CaliforniaPhones.org
English email:
info@CaliforniaPhones.org