Đơn Ghi Danh

  1. Điền vào mẫu đơn bên dưới hoặc tải xuống dạng PDF      
    Lưu Ý: Chỉ Dùng Acrobat Reader để điền đơn dạng PDF.
  2. In
  3. Ký tên và nhờ bác sĩ hoặc chuyên gia có đủ trình độ ký tên
  4. Nộp đơn đã in qua đường bưu điện, gửi điện thư, fax, hoặc đến nộp trực tiếp.
    Đơn trên mạng sẽ không được lưu lại.
    Trang mạng này không thu thập hoặc truyền thông tin cá nhân.
California Phones California Telephone Access Program
California Public Utilities Commission Deaf and Disabled Telecommunications Program

Ghi Danh Hôm Nay! 3 Bước Dễ Dàng

1. Hoàn thành mục này.

Dân tộc:
Tôi muốn tài liệu bằng:*

CHÚ Ý, ĐỌC TRƯỚC KHI KÝ Thỏa Thuận về Trách Nhiệm Pháp Lý Hữu Hạn Người nộp đơn theo đây đồng ý rằng Ủy Ban Tiện Ích Công Cộng California (CPUC) và/hoặc Tiểu Bang California, và/hoặc Tổ Chức Truy Cập Truyền Thông California (California Communications Access Foundation - CCAF) không bảo đảm, theo nghĩa đen hay nghĩa bóng, về việc sở hữu, sử dụng, tình trạng, và/hoặc hoạt động của thiết bị viễn thông được cung cấp cho người nộp đơn theo chương trình này (Thiết Bị). Người nộp đơn theo đây đồng ý miễn trách nhiệm pháp lý, bảo vệ, và giữ vô hại cho CPUC, Tiểu Bang California, và/hoặc CCAF khỏi bất kỳ và tất cả các chi phí, khiếu nại bên thứ ba nào (bao gồm và không giới hạn ở phí luật sư hợp lý), và các tổn thất phát sinh từ hoặc liên quan đến việc sở hữu, sử dụng, tình trạng, và/hoặc hoạt động của Thiết Bị. Người nộp đơn theo đây đồng ý rằng CPUC, Tiểu Bang California, và/hoặc CCAF sẽ không phải chịu trách nhiệm pháp lý đối với người nộp đơn hoặc bất kỳ người nào khác liên quan đến trách nhiệm pháp lý, tổn thất, hay thiệt hại trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra hoặc bị cáo buộc là gây ra, do hoặc thông qua việc sở hữu, sử dụng, và/hoặc hoạt động của Thiết Bị. Tôi xác nhận rằng tôi sống trong hộ gia đình ghi danh dịch vụ điện thoại địa phương tại California.

LƯU Ý: Xin chọn cẩn thận thiết bị của quý vị vì chúng tôi muốn cung cấp một máy điện thoại thích hợp nhất cho quý vị. CTAP sẽ sửa chữa hoặc đổi thiết bị nếu 1) thiết bị cho người mượn ngừng hoạt động hoặc bị trục trặc hoặc 2) người sử dụng có chứng từ cho thấy có thay đổi về tình trạng tàn tật của họ. Xin gởi lại thiết bị của quý vị với tất cả các bộ phận nguyên thủy trong hộp đựng của nhà sản xuất.

THÔNG CÁO BẢO MẬT QUYỀN TƯ NHÂN: Cơ quan CPUC DDTP, chiếu theo quyền hành của Public Utilities Code § 2881 (Bộ luật Tiện ích Công Cộng), được xử dụng mẫu phiếu này để thu thập thông tin cá nhân chỉ thuần túy dành cho các mục đích xúc tiến các thủ tục nhận diện và thiết lập văn kiện. Trừ khi được ấn định một cách khác, tất cả các thông tin yêu cầu cung cấp phải được coi như là quy định phải điền , và nếu cung cấp không đủ các thông tin đòi hỏi sẽ đưa đến hậu quả là đơn sẽ không được xử lý thỏa đáng. Các thông tin cung cấp sẽ được giữ bí mật theo mức độ luật pháp cho phép và sẽ sẵn sàng để cho quý vị duyệt xét, nếu có yêu cầu. Cơ quan DDTP tuân hành theo các Đạo Luật Hành Xử Về Thông Tin của năm 1977, và Chính Sách Giữ Quyền Tư Nhân và trao đổi thông tin được đăng tải trên mạng http://ddtp.cpuc.ca.gov/privacy.aspx.

In ngay và nhờ chuyên gia có đủ trình độ điền vào phần hai và
gửi lại đơn cho quý vị điền và nộp đơn.

2. Đề nghị đại diện chứng nhận được ủy quyền hoàn thành mục này. (Chúng tôi không chấp nhận chữ ký của Chuyên Gia Dược Thảo, Chuyên Gia Nắn Bóp Cột Sống hay Chuyên Gia Châm Cứu.)

Impairment(s) of the Applicant (Check All That Apply):
Hearing Loss:
Mobility:
Notes:
I certify that the above named person has the impairment(s) marked above that restrict(s) his or her use of the telephone and qualifies for equipment provided under California state legislation.
Telephone ( )
Fax ( )
(No stamped signatures accepted)
*For Licensed Hearing Aid Dispensers – I certify that I have fitted the above person with an amplified device and have the individual's hearing records on file.

3. Chọn một cách để gửi lại mẫu này.

Mang mẫu đơn đã điền của quý vị tới một trong số các Trung Tâm Dịch Vụ của chúng tôi và nhận điện thoại trong cùng ngày: Xem các địa điểm Trung Tâm Dịch Vụ trên trang web này (www.CaliforniaPhones.org)

Gửi thư qua đường bưu điện đến:
CTAP/California Phones, P.O. Box 30310, Stockton, CA 95213

Gửi Fax đến: 1-800-889-3974

Nếu quý vị gửi qua đường bưu điện hoặc gửi fax mẫu đơn, hãy chờ thư phê duyệt được gửi qua đường bưu điện trong vòng một tuần, và sau đó gọi (hoặc tới Trung Tâm Dịch Vụ) để xác định chiếc điện thoại phù hợp dành cho mình! Sau đó chúng tôi có thể gửi điện thoại cho quý vị hoặc quý vị có thể đến lấy tại Trung Tâm Dịch Vụ. Để được trợ giúp điền mẫu đơn này, để biết thêm thông tin hoặc các ứng dụng khác, hãy truy cập www.californiaphones.org Chúng tôi có trò chuyện trực tuyến trên Web.

Liên hệ vào giờ làm việc của Trung Tâm: Thứ Hai-Thứ Sáu (7 giờ sáng-6 giờ chiều), Thứ Bảy (9 giờ sáng-4 giờ chiều), trừ những ngày lễ.

Tiếng Việt: 1-855-247-0106
English: 1-800-806-1191
: 1-866-324-8747
:1-866-324-8754
Español: 1-800-949-5650
Русский: 1-855-546-7500
Hmoob: 1-866-880-3394
TTY: 1-800-806-4474
English email:
info@CaliforniaPhones.org
Email en español:
info-es@CaliforniaPhones.org