Заявление

  1. Заполните форму внизу или скачайте PDF-файл PDF      
    Примечание: Для заполнения формы PDF используйте только Acrobat Reader.
  2. Распечатайте форму
  3. Поставьте свою подпись и дайте на подпись вашему врачу или сертифицированному специалисту
  4. Отправьте распечатанную форму по почте, по электронной почте, факсу или принесите лично.
    Данная онлайн-форма не может быть сохранена.
    На данном сайте личные данные пользователей не собираются и не передаются третьим лицам.
California Phones California Telephone Access Program
California Public Utilities Commission Deaf and Disabled Telecommunications Program

Подайте заявление сегодня! 3 простых шага

1. Заполните эту часть бланка.

Этническая принадлежность:
Предпочтительный язык материалов:*

ЭТО ВАЖНО! ПРОЧИТАЙТЕ ПЕРЕД ПОДПИСАНИЕМ Соглашение об ограничении ответственности Заявитель настоящим признает, что CPUC, Штат Калифорния и/или California Communications Access Foundation (CCAF) не дают никаких явных или подразумеваемых гарантий в отношении владения, использования, состояния и/или работы телекоммуникационного оборудования, предоставленного Заявителю в рамках программы (Оборудование). Заявитель настоящим соглашается освободить CPUC, Штат Калифорния и/или CCAF от ответственности по любым претензиям третьих лиц, затратам (включая, без ограничения, разумные гонорары адвокатов) и убыткам, которые каким-либо образом возникли в результате или в связи с владением, использованием, состоянием и/или работой Оборудования. Заявитель настоящим соглашается, что CPUC, Штат Калифорния и/или CCAF не будут нести ответственность перед Заявителем или любыми другими лицами в отношении любых обязательств, потерь или убытков, которые прямо или косвенно вызваны или предположительно вызваны владением, использованием и/или работой Оборудования. Я подтверждаю, что проживаю в домовладении, которое является абонентом местной телефонной связи Калифорнии.

ПРИМЕЧАНИЕ: Выбирайте оборудование как можно внимательнее — мы хотим, чтобы вы получили телефон, максимально соответствующий вашим нуждам. Программа CTAP производит ремонт или замену оборудования, если: 1) оборудование, выданное во временное пользование, не работает или неисправно; 2) участнику изменена группа инвалидности. Пожалуйста, верните оборудование со всеми исходными деталями в упаковке изготовителя.

ИНФОРМАЦИЯ О КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ: Программа телефонной связи для глухих и инвалидов Комиссии по коммунальным услугам Калифорнии (CPUC DDTP) в соответствии с Кодексом коммунальных услуг § 2881 использует данную форму для сбора персональной информации исключительно с целью установления личности и обработки документов. Вся запрашиваемая информация должна предоставляться в обязательном порядке, исключения составляют отдельно оговоренные случаи. Неполная информация может повлечь за собой неправильную обработку документов. Предоставленная информация является
конфиденциальной в пределах, допустимых законом. Предоставленная информация доступна по вашему требованию. Программа телефонной связи для глухих и инвалидов (DDTP) соответствует требованиям Акта об информационной практике от 1977 года. Политика конфиденциальности и контактная информация Программы телефонной связи размещены в интернете по адресу http://ddtp.cpuc.ca.gov/privacy.aspx.

Распечатайте сейчас и попросите уполномоченного специалиста по сертификации заполнить второй раздел и вернуть форму вам на подпись, затем отправьте форму.

2. Попросите уполномоченного удостоверяющего агента заполнить эту часть. (Мы не принимаем подписи специалистов по траволечению, мануальной терапии или акупунктуре.)

Impairment(s) of the Applicant (Check All That Apply):
Hearing Loss:
Mobility:
Notes:
I certify that the above named person has the impairment(s) marked above that restrict(s) his or her use of the telephone and qualifies for equipment provided under California state legislation.
Telephone ( )
Fax ( )
(No stamped signatures accepted)
*For Licensed Hearing Aid Dispensers – I certify that I have fitted the above person with an amplified device and have the individual's hearing records on file.

3. Выберите способ передачи бланка.

Придите с заполненным бланком лично в один из наших центров обслуживания: Адреса центров обслуживания можно найти на этом веб-сайте (www.CaliforniaPhones.org)

По почте: CTAP logoCTAP/California Phones
P.O. Box 30310, Stockton, CA 95213

По факсу: 1-800-889-3974

Если вы отправили бланк по почте или факсу, дождитесь получения по почте письма об одобрении заявки (в течение недели), а затем позвоните нам (или посетите центр обслуживания), чтобы подобрать наиболее подходящее для вас оборудование!

Чтобы больше узнать о программе или получить дополнительные бланки, посетите сайт www.CaliforniaPhones.org
Обратитесь в центр поддержки: Пн-Пт (07-6), Сб (09-4).

Русский: 1-855-546-7500
English: 1-800-806-1191
: 1-866-324-8747
:1-866-324-8754
Español: 1-800-949-5650
Tiếng Việt: 1-855-247-0106
Hmoob: 1-866-880-3394
TTY: 1-800-806-4474
English email:
info@CaliforniaPhones.org
Email en español:
info-es@CaliforniaPhones.org