申请表格

  1. 填寫以下表格,或下載 PDF 表格      
    注意:只能使用 Acrobat Reader 來填寫 PDF 表格。
  2. 打印表格
  3. 簽名並請您的醫生或專業的認證人員簽名
  4. 用郵寄、電子郵件、傳真或本人親自遞交的方式來繳交打印出來的表格。
    不能儲存這份網上表格。
    此網站不會收集或傳送任何個人資料。
California Phones California Telephone Access Program
California Public Utilities Commission Deaf and Disabled Telecommunications Program

立即申請!只要三個簡單的步驟

1. 填寫此部分

種族:
我希望資料使用:*

重要提示!簽署前請先閱讀。有限責任契約申請人特此同意 CPUC 及 / 或加州、及 / 或加州通訊基金會 (CCAF) 對於此服務內向申請
人提供的通訊設備 ( 下稱「本設備」) 之擁有、使用、狀況及或操作,不提供任何明示或暗示擔保。申請人特此同意就任何及所有第三方
就任何形式與本設備之擁有、使用、狀況及或操作有關的索償、費用 ( 包括但不限於合理的律師費用 ) 及損失對 CPUC 、加利福尼亞州
及 / 或 CCAF 予以保障賠償、辯護並使其免受傷害。申請人特此同意對於藉由或透過與本設備之擁有、使用及 / 或操作而直接或間接導
致或指稱導致的任何法律責任、損失或損害,CPUC 、加利福尼亞州及 / 或 CCAF 一概無須為申請人或其他任何人士負責。我證明我住
在使用加州當地電話服務的家庭裡。
注意:為了向您提供最合適的電話,請謹慎選擇設備。CTAP 將會修理或替換設備,如 1)向客戶借出的設備停止運作或發生故障或 2)客戶的殘障
證明有所變更。請退回設備及製造商包裝內的所有原本零件。
隱私權保護聲明: CPUC DDTP 在公用事業法規 第 § 2881條允許之下,僅使用此表格來收集私人資料以處理文件與身分證明。 除
非另行告知,您必須填寫所有表格上所列的項目,如填寫不完整,將會影響到表格處理的過程。 您所填寫的資料在一定法律範圍內被保
密, 且您可要求查看此資料。DDTP遵行1977年信息法和它的隱私權保護政策。 相關聯絡資訊可於網頁。
http://ddtp.cpuc.ca.gov/privacy.aspx .查詢。

立即打印並請您的授權認證專業人員填寫第二部份,
然後將表格交還給您簽名並提交。

2. 由授權的認證人員填寫此部分。(按摩治療師或針炙師簽名無效)。

Impairment(s) of the Applicant (Check All That Apply):
Hearing Loss:
Mobility:
Notes:
I certify that the above named person has the impairment(s) marked above that restrict(s) his or her use of the telephone and qualifies for equipment provided under California state legislation.
Telephone ( )
Fax ( )
(No stamped signatures accepted)
*For Licensed Hearing Aid Dispensers – I certify that I have fitted the above person with an amplified device and have the individual's hearing records on file.

3. 選擇以下一種方法交回此表格

請把填好的表格交至下列任何一間服務中心,即可在當天取得電話:服務中心位置請查看此網站 (www.californiaphones.org)

郵寄至: CTAP logoCTAP/California Phones
P.O. Box 30310, Stockton, CA 95213

傳真至: 1-800-889-3974

如郵寄或傳真表格,應於一星期內收到認可信件,然後請來電 ( 或到服務中心 ) 選擇合適您的電話!

如需更多資料或申請書請瀏覽網站:www.CaliforniaPhones.org
聯絡中心營業時間:週一至週五 ( 上午 7 時至下午 6 時 ),週六 ( 上午 9時至 下午 4 時 )

: 1-866-324-8747
:1-866-324-8754
English: 1-800-806-1191
Español: 1-800-949-5650
Tiếng Việt: 1-855-247-0106
Русский: 1-855-546-7500
Hmoob: 1-866-880-3394
TTY: 1-800-806-4474
English email:
info@CaliforniaPhones.org
Email en español:
info-es@CaliforniaPhones.org